Các quy định về mức độ lợi ích bảo hiểm y tế khi điều trị và điều trị theo các tuyến đường

Kiểm tra y tế và điều trị bảo hiểm y tế (bảo hiểm y tế) là trường hợp bệnh nhân đi khám và điều trị tại cơ sở y tế không phù hợp với địa điểm đăng ký ban đầu hoặc không tuân thủ các quy định về giới thiệu. Theo luật về bảo hiểm y tế được sửa đổi năm 2024, việc thanh toán bảo hiểm y tế trong những trường hợp này sẽ có nhiều thay đổi quan trọng từ ngày 1 tháng 1 năm 2025.

Các quy định về mức độ lợi ích bảo hiểm y tế khi điều trị và điều trị theo các tuyến đường

Theo Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi năm 2024, Quỹ bảo hiểm y tế sẽ trả chi phí kiểm tra y tế trái ngược và điều trị theo tỷ lệ phần trăm so với lợi ích thông thường. Cụ thể, một số trường hợp vẫn được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% như sau:

Bệnh nhân kiểm tra và điều trị y tế tại các cơ sở y tế cơ bản hoặc chuyên sâu trong trường hợp xác định chẩn đoán và điều trị các bệnh hiếm gặp, các bệnh nghiêm trọng hoặc bệnh cần phẫu thuật và sử dụng cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Dân tộc thiểu số và các hộ nghèo sống trong các khu vực kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo và quận đảo khi điều trị nội trú tại các cơ sở y tế chuyên sâu.

Bệnh nhân kiểm tra và điều trị y tế tại cơ sở y tế ban đầu (trạm y tế, trung tâm y tế quận có phòng khám …).

Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện cấp tính cơ bản.

Bệnh nhân kiểm tra và điều trị y tế tại các bệnh viện cơ bản hoặc chuyên sâu, nếu trước ngày 1 tháng 1 năm 2025, cơ sở đó được xác định là cấp huyện.

Bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện chuyên khoa, nếu trước ngày 1 tháng 1 năm 2025, cơ sở đó được xác định là cấp tỉnh.

Ngoài các trường hợp trên, việc thanh toán kiểm tra y tế và chi phí điều trị bên trái sẽ được thực hiện với tỷ lệ 50% – 100% tùy thuộc vào mức độ của các cơ sở y tế và các quy định cụ thể của chính phủ.

Những thay đổi quan trọng đối với người tham gia bảo hiểm y tế

Với các quy định mới, kiểm tra y tế bên trái vẫn được hưởng các lợi ích bảo hiểm y tế, nhưng mức độ sẽ có sự khác biệt tùy thuộc vào loại điều trị (bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú) và cấp độ bệnh viện. Điều này giúp đảm bảo lợi ích của bệnh nhân nhưng cũng khuyến khích tuân thủ kiểm tra và điều trị y tế theo tuyến đường phù hợp, tránh quá tải trong các bệnh viện lớn.

Lưu ý khi kiểm tra y tế và điều trị bằng bảo hiểm y tế:

Nếu có thể, bệnh nhân nên kiểm tra đúng tuyến đường để tối đa hóa lợi ích.

Trong trường hợp điều trị chuyên ngành hoặc các bệnh nghiêm trọng, bệnh nhân nên nghiên cứu cẩn thận các quy định để đảm bảo lợi ích bảo hiểm y tế.

Những người sống ở các khu vực có hoàn cảnh khó khăn và các hòn đảo vẫn được hưởng mức thanh toán cao khi điều trị điều trị y tế bên trái, đặc biệt là trong điều trị nội trú.

Kể từ năm 2025, việc xác định cơ sở y tế đã thay đổi, cần phải kiểm tra thông tin trước khi quyết định kiểm tra và điều trị y tế.